Formulaire prise de rendez-vous

Que vous ayez l’intention de consulter en ligne ou bien en personne dans les multiples points de service CPM dans le grand Montréal (*présentement aucune disponibilité, en personne, seulement en vidéoconférence ), cette brève prise d’information est essentielle pour deux raisons:

1-d’une part, Mme Serrar,   https://psychotherapeutemontreal.com/dre-serrar-psychotherapeute/

incluse parmi NOS 32 PROFESSIONNELS, https://psychotherapeutemontreal.com/points-de-service-cpm/

ONT DIFFÉRENTES SPÉCIALISATIONS, EXPÉRIENCES CLINIQUES et DES DISPONIBILITÉS VARIÉES   

2- d’autre part,

afin de faciliter notre jumelage avec le spécialiste adéquat à vos besoins spécifiques en termes de motif de consultation, disponibilités, langues, etc.

Le formulaire reste naturellement hautement confidentiel.

Assurez-vous de recevoir le message (en vert) automatisé : « ENVOI RÉUSSI DE VOTRE FORMULAIRE »

Prénom, Nom - First Name, Last name: *

Courriel-EMAIL: *

Adresse complète (PRÉCISER ville, code postal, pays) / Full address (SPECIFY city, postal code, country): *

Tel domicile - HOME PHONE: *

Cellulaire/CELL PHONE : *

État civil : *Please select an optionCélibataire/singleConjoint(e) de fait/common-law partnerMarié(e)/marriedSéparé(e)/separatedDivorcé(e)/divorcedVeuf(ve)/widow(er)

Votre âge et votre sexe - AGE, SEXE: *

En détail, décrivez les motifs de la demande de consultation qui nous permettront, efficacement, de vous orienter spécifiquement, parmi les professionnels affiliés à la clinique, vers le spécialiste de votre problématique (individuel, couple, famille, enfant, adulte, etc.).-In detail, describe the reasons for the consultation request which will allow us to effectively direct you, among the professionals affiliated with the clinic, to the specialist for your problem (individual, couple, family, child, adult, etc.). *

Consultation SEULEMENT EN VIDÉOCONFÉRENCE ZOOM (si en personne, svp n’envoyer pas ce formulaire, car AUCUNE DISPONIBILITÉ)- ONLY ZOOM ONLINE CONSULTATION: *

Type d'emploi *Please select an optionTemps plein/full timeTemps partiel/ Part timeTravailleur autonome/Self-employedÉtudiant/ StudentSans emploie/Unemployed

Profession: *

Langues utilisées DANS le déroulement de votre thérapie *FrançaisEnglishArabe (Maghreb)

Type de CONSULTATION : chacun des psys (affilié à la clinique), sauf la directrice Dr Serrar, ne consulte que pour une seule spécialité (individuel ou couple ou enfant/ado, famille, etc.) - Type of CONSULTATION: each affiliated psy (except Dr Serrar, PhD) has only one specialty consultation (individual or couple or child/ado, family, etc.) *Avec Dre Serrar, PhD, CONSULTATION en individuel, couple, famille, coaching de vie, etc.: 295$/50mn-CONSULTATION for individuals, couples, families, life coaching, etc. with Ms. Serrar: $295/50 minsAvec Psy affilié spécialisé famille, CONSULTATION à PLUSIEURS ou SEUL(E) pour problématique familiale : 260$/50mn -One or several (3-7) members of a family for FAMILY issues with family specialized affiliated Psy: $260/50 minsAvec Psy affilié spécialisé couple, CONSULTATION à DEUX ou SEUL(E) pour un problème relié au COUPLE: 240$/50mn -ONLY One of you or the two for a problem related to COUPLE issues with couple specialized affiliated Psy: $240/50 minsAvec Psy affilié spécialisé Enfant/adolescent, CONSULTATION pour Enfant/adolescent avec ou sans parent(s): 195$/50mn -CONSULTATION for Child/ado with Child/ado specialized affiliated Psy: $195/50 minsAvec Psy affilié spécialisé en individuel, CONSULTATION pour CÉLIBATAIRE pour problématique PERSONNELLE (aucun rapport avec couple) en vue de THÉRAPIE en INDIVIDUEL : 200$/50mn -SINGLE for ONLY PERSONAL problems (no relation to couple) with an INDIVIDUAL specialized affiliated Psy: $200/50 minsAvec Psy affilié spécialisé en coaching individuel, CONSULTATION pour CÉLIBATAIRE pour problématique PERSONNELLE (aucun rapport avec couple) en vue de COACHING DE VIE: 200$/50mn -SINGLE for ONLY PERSONAL problems (no relation to couple) with a LIFE COACHING specialized affiliated Psy: $200/50 mins

Profession et prénom du partenaire - Profession and first name of partner: *

Êtes-vous couvert par un régime d'assurance privé ou collective? -Are you covered by a private or group insurance plan?OuiNon

Par quelle compagnie d'assurance êtes-vous couvert ? (AUCUN MANDAT n’est accepté avec : PAE, CNESST, IVAC, SAAQ, Etc.) - By which insurance company are you covered (NO MANDATE is accepted with: PAE, CNESST, IVAC, SAAQ, Etc.).

Veuillez préciser, d'abord, À PARTIR DE QUELLE DATE: ensuite, 1/AVANT-MIDI , 2/ APRÈS-MIDI, 3/SOIRÉE partir de ?, 4-OU EN TOUT TEMPS (TOUS nos professionnels étant très débordés, vous aurez plus de chance si vous êtes flexible pour des consultations EN TOUT TEMPS ) -Please specify, first, FROM WHICH DATE: then, 1-BEFORE NOON, 2/ AFTERNOON/ 3- EVENING starting from.../ 4- OR AT ANY TIMES (ALL our professionals being very busy, you will have more chance if you’re available AT ANY TIME) *

Le degré d'urgence (faible ou fort) de consulter avec un professionnel spécialisé dans votre problématique (SI VOUS N’ÊTES PAS CONTACTÉ par votre psy DANS LES 48H POUR VOUS OFFRIR UN RVD , ENVOYEZ UN TEXTO À 514-793-7249). IMPORTANT: une fois le lien établi entre vous et votre psy (Dr Serrar ou affilié), vos contacts entre vous continueront par courriel, téléphone ou texto, si contacts eventuels entre vous et la gestion administrative de la clinique seulement par courriel ou texto, jamais par téléphone -The degree of urgency (low or high) to consult with a professional specialized in your problem (IF YOU ARE NOT CONTACTED by your psy WITHIN 48 HOURS TO OFFER YOU AN appointment, SEND A TEXT TO 514-793-7249). IMPORTANT: once the link has been established between you and your psy (Dr Serrar or affiliated), your contacts between you both will continue by email, telephone or text message, in CASE OF contacts between you and the clinic administrative TEAM it's only by email or text message, never by telephone.Faible/LowFort/High

Brièvement, en quoi est-ce important pour vous d'avoir cette consultation? Et svp bien SPÉCIFIER *soit CONSULTATION EN LIGNE avec Mme Serrar 295$/50 mn, en précisant: en individuel ? ou bien en couple? ou bien en famille?, *soit avec 1 des 32 spécialistes affiliés à la clinique -Briefly, why is it important for you to have this consultation? And please SPECIFY *either ONLINE CONSULTATION with Ms. Serrar $295/50 mins, specifying: individually? or as a couple? or with family?, *either with 1 of our 32 specialists affiliated with the clinic *

Par quels mots clefs, aviez-vous fait cette recherche internet ? -What keywords did you use to do this internet search? *

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