Formulaire prise de rendez-vous

Que vous ayez l’intention de consulter en ligne ou bien en personne (avec respect règles COVID-19) dans les multiples points de service CPM dans le grand Montréal, cette brève prise d’information est essentielle pour 2 raisons:
-d’une part, NOS 32 PROFESSIONNELS ONT DIFFÉRENTES SPÉCIALISATIONS, EXPÉRIENCES CLINIQUES et DES DISPONIBILITÉS VARIÉES,
-et d’autre part, afin de faciliter notre jumelage avec le spécialiste adéquat à vos besoins spécifiques en termes de motif de consultation, disponibilités, langues, etc.

IMPORTANT: si après la première rencontre, le jumelage avec votre thérapeute ne vous convient pas (« vous ne cliquez pas ensemble »), vous serez jumelé, à nouveau, jusqu’à pleine satisfaction

Le formulaire reste naturellement hautement confidentiel. Tous les champs sont obligatoires.

Nom, prénom : *

Courriel : *

Adresse complète (PRÉCISER ville, code postal, pays) : *

Tel domicile : *

Cellulaire : *

État civil : *CélibataireConjoint(e) de faitMarié(eSéparé(e)Divorcé(e)Veuf(ve)

Votre âge et votre sexe? *

Consultation: en personne? ou en vidéoconférence? *

Type d'emploi *---Temps pleinTemps partielTravailleur autonomeÉtudiantSans emploi

Profession: *

Langues parlées *FrançaisEnglishEspagnolAraberusseroumainportugaisarménienitalienautre

Type de thérapie désirée *---Individuellede couplefamilialecoaching de vieEnfant/adolescent

Profession et prénom du partenaire: *

Revenu familial brut: *---Inférieur à 25 000$Entre 25 000$ et 44 999$Entre 45 000$ et 64 999$Entre 65 000$ et 84 999$Entre 85 000$ et 104 999$Entre 105 000$ et 124 999$Entre 125 000$ et 154 999$Entre 155 000$ et 189 999$Supérieur à 190 000$

Êtes-vous couvert par un régime d'assurance privé? *OuiNon

Si oui: Par quelle compagnie d'assurance êtes-vous couvert?

Comment vous contacter en ligne ? *SkypefaceTimeWhatsAppGoogle DuoAutre

Veuillez préciser: 1- le(s) jour(s) et 2- la ou les plages horaires *

Le degré d'urgence de consulter avec un professionnel spécialisé dans votre problématique dans deux semaines maximum (sinon seulement avec un généraliste) : *FaibleFort

Brièvement, en quoi est-ce important pour vous d'avoir cette consultation? *

En détail, décrivez les motifs de la demande de consultation qui nous permettront rapidement de vous orienter spécifiquement vers le spécialiste de votre problématique puisque les professionnels affiliés à la clinique détiennent des expertises différentes *

Par quels mots clefs, aviez-vous fait cette recherche internet ? *

Envoyer