Formulaire prise de rendez-vous

Que vous ayez l’intention de consulter en ligne ou bien en personne dans les multiples points de service CPM dans le grand Montréal (*présentement aucune disponibilité en personne, seulement en vidéoconférence ), cette brève prise d’information est essentielle pour 2 raisons:
-d’une part, NOS 32 PROFESSIONNELS ONT DIFFÉRENTES SPÉCIALISATIONS, EXPÉRIENCES CLINIQUES et DES DISPONIBILITÉS VARIÉES,
-et d’autre part, afin de faciliter notre jumelage avec le spécialiste adéquat à vos besoins spécifiques en termes de motif de consultation, disponibilités, langues, etc.

Le formulaire reste naturellement hautement confidentiel.

Assurez-vous de recevoir le message (en vert) automatisé : « ENVOI RÉUSSI DE VOTRE FORMULAIRE »

Nom, prénom : *

Courriel *

Adresse complète (PRÉCISER ville, code postal, pays) : *

Tel domicile : *

Cellulaire : *

État civil : *Merci de choisir une optionCélibataireConjoint(e) de faitMarié(eSéparé(e)Divorcé(e)Veuf(ve)

Votre âge et votre sexe? *

Consultation SEULEMENT EN VIDÉOCONFÉRENCE, TEAMS? ZOOM? etc. (si en personne, svp n’envoyer pas ce formulaire, car AUCUNE DISPONIBILITÉS): *

Type d'emploi *Merci de choisir une option---Temps pleinTemps partielTravailleur autonomeÉtudiantSans emploi

Profession: *

Langues utilisées DANS le déroulement de votre thérapie *

FrançaisEnglishEspagnolAraberusseroumainportugaisarménienitalienautre

Type de CONSULTATION : chaque psy affilié ayant une spécialité (individuel ou couple ou famille, etc.) VEUILLEZ SVP CHOISIR UNE SEULE OPTION PARMI LES 6 OPTIONS (*soit une des 5 spécialités offertes par les psy affiliés, *soit SEULEMENT Mme Serrar 265$/50mn) *

CONSULTATION pour Enfant/adolescent : Psy affiliés 195$/50mnCONSULTATION SEUL(E) pour problématique PERSONNELLE (aucun rapport avec couple) Psy affiliés 175$/50mnCONSULTATION à DEUX ou SEUL(E) pour un problème relié au COUPLE : Psy affiliés 200$/50mnCONSULTATION à PLUSIEURS ou SEUL(E) pour problématique familiale: Psy affiliés 240$/50mnCONSULTATION SEUL(E) pour problématique en coaching de vie: Psy affiliés 175$/50mnMme Serrar 265$/50mn: individuel, couple, famille, coaching de vie, etc.

Profession et prénom du partenaire: *

Êtes-vous couvert par un régime d'assurance privé ou collective? *

OuiNon

Si oui: Par quelle compagnie d'assurance êtes-vous couvert?

Comment vous contacter en ligne ? *

SkypefaceTimeZoomGoogle DuoAutre

Veuillez préciser, d'abord, À PARTIR DE QUELLE DATE: ensuite, 1- AVANT-MIDI/ 2- APRÈS-MIDI (jusqu'à max 17h)/ 3-EN TOUT TEMPS (TOUS nos professionnels étant très débordés, vous aurez plus de chance d’avoir un rendez-vous si 3-EN TOUT TEMPS ) *

Le degré d'urgence (faible ou fort) de consulter avec un professionnel spécialisé dans votre problématique (SI VOUS N’ÊTES PAS CONTACTÉ DANS LES 48H POUR VOUS OFFRIR UN RVD , ENVOYEZ UN TEXTO À 514-793-7249)FaibleFort

Brièvement, en quoi est-ce important pour vous d'avoir cette consultation? Et svp bien SPÉCIFIER *soit CONSULTATION EN LIGNE avec Mme Serrar 265$/50 mn, en précisant: en individuel ? ou bien en couple? ou bien en famille?, *soit avec 1 des 5 spécialistes affiliés à la clinique *

En détail, décrivez les motifs de la demande de consultation qui nous permettront efficacement de vous orienter spécifiquement vers le spécialiste de votre problématique puisque les professionnels affiliés à la clinique détiennent des expertises et expériences professionnelles différentes à l'intérieur de leur spécialité du couple, de la famille, de l'enfant, adulte, etc.) SINON: SPÉCIFIER CONSULTATION EN LIGNE AVEC Mme Serrar, 265$/50mn *

Par quels mots clefs, aviez-vous fait cette recherche internet ? *

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