Formulaire prise de rendez-vous

Que vous ayez l’intention de consulter en ligne ou bien en personne dans les multiples points de service CPM dans le grand Montréal, cette brève prise d’information est essentielle pour 2 raisons:
-d’une part, NOS 32 PROFESSIONNELS ONT DIFFÉRENTES SPÉCIALISATIONS, EXPÉRIENCES CLINIQUES et DES DISPONIBILITÉS VARIÉES,
-et d’autre part, afin de faciliter notre jumelage avec le spécialiste adéquat à vos besoins spécifiques en termes de motif de consultation, disponibilités, langues, etc.

Le formulaire reste naturellement hautement confidentiel.

Assurez-vous de recevoir le message (en vert) automatisé : « ENVOI RÉUSSI DE VOTRE FORMULAIRE »

Nom, prénom : *

Courriel *

Adresse complète (PRÉCISER ville, code postal, pays) : *

Tel domicile : *

Cellulaire : *

État civil : *CélibataireConjoint(e) de faitMarié(eSéparé(e)Divorcé(e)Veuf(ve)

Votre âge et votre sexe? *

Même en ce temps de déconfinement, pas de présentiel, nos 32 psy ne consultent qu’en vidéoconférence: zoom? teams? FaceTime ?... *

Type d'emploi *---Temps pleinTemps partielTravailleur autonomeÉtudiantSans emploi

Profession: *

Langues utilisées pour le déroulement de votre thérapie *FrançaisEnglishEspagnolAraberusseroumainportugaisarménienitalienautre

Type de thérapie désirée *---Individuellede couplefamilialecoaching de vieEnfant/adolescent

Profession et prénom du partenaire: *

Revenu familial brut: *---Inférieur à 25 000$Entre 25 000$ et 44 999$Entre 45 000$ et 64 999$Entre 65 000$ et 84 999$Entre 85 000$ et 104 999$Entre 105 000$ et 124 999$Entre 125 000$ et 154 999$Entre 155 000$ et 189 999$Supérieur à 190 000$

Êtes-vous couvert par un régime d'assurance privé ou collective? *OuiNon

Si oui: Par quelle compagnie d'assurance êtes-vous couvert?

Comment vous contacter en ligne ? *SkypefaceTimeWhatsAppGoogle DuoAutre

Veuillez préciser: 1- le(s) jour(s) et 2- la ou les plages horaires *

Le degré d'urgence de consulter avec un professionnel spécialisé dans votre problématique dans deux semaines maximum (sinon seulement avec un généraliste) : *FaibleFort

Brièvement, en quoi est-ce important pour vous d'avoir cette consultation? *

En détail, décrivez les motifs de la demande de consultation qui nous permettront rapidement de vous orienter spécifiquement vers le spécialiste de votre problématique puisque les professionnels affiliés à la clinique détiennent des expertises différentes *

Par quels mots clefs, aviez-vous fait cette recherche internet ? *

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