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Consultation *SOIT en Vidéo-conférence (skype, facetime, DUO, ETC.)? *SOIT en personne: PRÉCISER le Code postal du lieu souhaitable de consultation:

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Type d'emploi ---Temps pleinTemps partielTravailleur autonomeÉtudiantSans emploi

Profession:

Type de thérapie désirée Individuellede couplefamilialecoaching de vieEnfant/adolescent

Profession et prénom du partenaire:

Revenu familial brut: ---Inférieur à 25 000$Entre 25 000$ et 34 999$Entre 35 000$ et 44 999$Entre 45 000$ et 54 999$Entre 55 000$ et 64 999$Entre 65 000$ et 74 999$Entre 75 000$ et 84 999$Entre 85 000$ et 99 999$Supérieur à 100 000$

Êtes-vous couvert par un régime d'assurance privé? OuiNon
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