Questionnaire couple: HOMME ImportantVos réponses à ce questionnaire pourraient rester confidentielles. Si vous avez des objections sur ce point, n’hésitez pas à m’en faire part. Toutefois, pour le travail en thérapie, vos réponses seront utilisées au cours de nos rencontres et donc que votre partenaire en prendra connaissance. En continuant ce questionnaire, je confirme que je suis d’accord pour que mes réponses dans ce questionnaire soient utilisées au cours de nos prochaines rencontres en couple avec notre psychothérapeute conjugale, Mme Serrar, et donc que ma partenaire puisse en prendre connaissance.QUESTIONNAIRE SUR VOUS ET SUR VOTRE COUPLEBUT DU QUESTIONNAIRE Ce questionnaire a pour but d'obtenir une « photo » globale de vous et de votre partenaire dans votre quotidien de vie en couple, lequel quotidien aurait engendré les difficultés ayant mené au besoin d'entamer cette thérapie de couple. En complétant ce questionnaire le plus exactement possible, vous faciliterez le travail que nous ferons ensemble en thérapie.PrénomNom de familleDateNommez toutes les personnes avec qui vous demeurez actuellementPROBLÈMES DANS LE COUPLEChoisissez chaque expression qui a rapport à un problème particulier que vous avez eu ou que vous avez actuellement dans votre couple. Ajoutez des commentaires pour préciser, en cliquant sur la case "AUTRES (précisions)"SexualitéQuand : A.M., P.M., avant le souper, etc.Comment : Approche brutale, trop peu de caresses et de jeux sexuelsFréquenceÉjaculation précoceAnorgasmie (frigidité)InfidélitéInformations sur la sexualitéImpuissanceContrôle des naissancesAUTRES : Ouvrez en cochant pour commenter, si nécessaire, une ou plus de ces réponsesPrécisezCommunicationTrop peu de temps passé à dialoguerRien à se direDifférences intellectuellesSujets de conversation (par exemple, l'un aime bavarder et l'autre aime parler du travail)Nombre de communications (téléphones, lettres) quand séparés l'un de l'autreCritiquesFaçon de communiquer, emporté et impatientAUTRES : Ouvrez en cochant pour commenter, si nécessaire, une ou plus de ces réponsesPrécisezArgentMontant : insuffisant, tropSources financières : jeu, emprunts, parents, beaux-parents, conjointe, bourseQui dépense : trop, pas assez, types d'achatsBudget, qui administre l'argent, compte de banque conjointAUTRES : Ouvrez en cochant pour commenter, si nécessaire, une ou plus de ces réponsesPrécisezBeaux-parentsLesquels visiterTemps passé avec parents ou beaux-parentsLes beaux-parents détestent la bru ou le gendre et le font voirLes beaux-parents se mêlent de ce qui ne les regarde pas et tentent de diriger la vie des enfantsAide financière aux beaux-parentsConseils des beaux-parentsLa conjointe déteste les beaux-parentsLes beaux-parents ne s'aiment pasAUTRES : Ouvrez en cochant pour commenter, si nécessaire, une ou plus de ces réponsesPrécisezReligionReligions différentesLa religion des enfantsUn conjoint est plus religieux que l'autreFaçon de célébrer les fêtes religieusesDésaccord sur les coutumes religieuses (par exemple, limitation des naissancesArgent à l'église, temple, synagogue, mosquée, etc.AUTRES : Ouvrez en cochant pour commenter, si nécessaire, une ou plus de ces réponsesPrécisezLoisirTemps pris pour des activités de loisirs particulièresLesquels : désaccord sur le type de loisirs (par exemple : boire de la bière, jeux de hasard, pêche, magasinage, cartes)Avec qui : seul, avec la famille, avec d'autresQuand : après ou avant le travail, durant les congésOù prendre ses vacancesCompétition (par exemple, humiliation parce que la femme est plus sportive que l'homme)AUTRES : Ouvrez en cochant pour commenter, si nécessaire, une ou plus de ces réponsesPrécisezAmisChacun ses amis et ses amiesTemps passé avec les amis et les amiesConfidences aux amis et aux amiesNombre : pas assez, tropAUTRES : Ouvrez en cochant pour commenter, si nécessaire, une ou plus de ces réponsesPrécisezAlcoolQui boitQuelle quantité d'alcool est acceptableQuand et où boireMontant d'argent dépensé en alcoolQuoi dire aux enfants au sujet de l'alcoolDes amis, amies ou parents désapprouvent votre comportement en ce domaineDifférentes sortes (par exemple, désaccord sur la valeur de différentes marques d'alcool)Conséquences sur le comportement : « flirt », embarras, violence, gêne, isolement, tristesseAUTRES : Ouvrez en cochant pour commenter, si nécessaire, une ou plus de ces réponsesPrécisezEnfantsNombreIntervalle de temps entre chacun et chacuneDisciplineTemps passé avec le(s) enfant(s)Activités où les enfants devraient être présent(e)sRivalité en rapport avec l'amour des enfantsStérilité, adoptionEnfant déficient(e), difforme ou indésiré(e)Enfant(s) d'une union précédenteÉducation sexuelleAUTRES : Ouvrez en cochant pour commenter, si nécessaire, une ou plus de ces réponsesPrécisezSUR QUELS PROBLÈMES VOULEZ-VOUS TRAVAILLER ? : ÉCRIVEZ TOUS VOS PROBLÈMES PAR ORDRE DE PRIORITÉ EN COMMENÇANT PAR LE PLUS URGENT À RÉSOUDRE.ÉCRIVEZ VOS PROBLÈMES PAR ORDRE DE PRIORITÉ EN COMMENÇANT PAR LE PLUS URGENT À RÉSOUDRE.QUELS SONT LES COMPORTEMENTS QUI PLAISENT À VOTRE CONJOINTE ?QUELS SONT LES COMPORTEMENTS DE VOTRE CONJOINTE QUI VOUS PLAISENT?QUELS COMPORTEMENTS VOULEZ-VOUS AMÉLIORER OU DÉVELOPPER CHEZ VOUS?QUELS COMPORTEMENTS VOULEZ-VOUS QUE VOTRE CONJOINTE AMÉLIORE OU DÉVELOPPE?S.V.P. AJOUTEZ TOUTE INFORMATION NON INCLUSE AUPARAVANT QUI POURRAIT M'AIDER À MON BUT DE VOUS FACILITER LA COMPREHENSION ENTRE VOUS DEUXÉCHELLE D’AJUSTEMENT DYADIQUELIRE ATTENTIVEMENT : Ce questionnaire s’intéresse à votre perception de votre vie de couple. Il s’agit donc de votre opinion personnelle. Ne soyez pas préoccupée de ce que peut ou pourrait répondre votre partenaire Pour chaque question, indiquez votre réponse en la cochant. Assurez-vous de répondre à toutes les questions. La plupart des gens rencontrent des problèmes dans leurs relations: Indiquez dans quelle mesure vous et votre partenaire êtes en accord ou en désaccord, dans votre quotidien passé ou actuel, sur chacun des points suivants.Le budget familialToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLe domaine des sports et de la récréationToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLes questions religieusesToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLes manifestations d’affectionToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLes amisToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLes relations sexuellesToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLes conventions sociales (se comporter de façon correcte et appropriée)Toujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLa façon de voir la vieToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLes relations avec les parents et les beauxparentsToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLes buts, objectifs et choses jugées importantesToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLa quantité de temps passé ensembleToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLa manière de prendre des décisions importantesToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLes tâches à faire à la maisonToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLes intérêts de loisirs et les activités de détenteToujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordLes décisions concernant le travail (métier/profession/carrière)Toujours en accordPresque toujours en accordParfois en désaccordSouvent en désaccordPresque Toujours en désaccordToujours en désaccordEst-ce qu’il vous arrive souvent ou est-ce qu’il vous est déjà arrivé d’envisager un divorce, une séparation ou de mettre fin à votre relation actuelle ?ToujoursLa plupart du tempsPlus souvent qu’autrementOccasionnellementRarementJamaisCombien de fois arrive-t-il, à vous ou à votre partenaire, de quitter la maison après une chicane de ménage ?ToujoursLa plupart du tempsPlus souvent qu’autrementOccasionnellementRarementJamaisDe façon générale, pouvez-vous dire que les choses vont bien entre vous et votre partenaire ?ToujoursLa plupart du tempsPlus souvent qu’autrementOccasionnellementRarementJamaisVous confiez-vous à votre partenaire ?ToujoursLa plupart du tempsPlus souvent qu’autrementOccasionnellementRarementJamaisAvez-vous déjà regretté de vous être mariée (ou de vivre ensemble) ?ToujoursLa plupart du tempsPlus souvent qu’autrementOccasionnellementRarementJamaisCombien de fois vous arrive-t-il de vous disputer avec votre partenaire ?ToujoursLa plupart du tempsPlus souvent qu’autrementOccasionnellementRarementJamaisCombien de fois vous arrive-t-il, vous et votre partenaire, de vous taper sur les nerfs ?ToujoursLa plupart du tempsPlus souvent qu’autrementOccasionnellementRarementJamaisEmbrassez-vous votre partenaire ?ToujoursLa plupart du tempsPlus souvent qu’autrementOccasionnellementRarementJamaisPartagez-vous ensemble des intérêts extérieurs à la maison ?TousLa majoritéQuelques unsTrès peuAucunAvoir un échange d'idées stimulant entre vous deux ?JamaisMoins d'une fois par moisUne ou deux fois par moisUne ou deux fois par semaineUne fois par jourPlus d'une fois par jourRire ensemble ?JamaisMoins d'une fois par moisUne ou deux fois par moisUne ou deux fois par semaineUne fois par jourPlus d'une fois par jourDiscuter calmement de quelque chose ?JamaisMoins d'une fois par moisUne ou deux fois par moisUne ou deux fois par semaineUne fois par jourPlus d'une fois par jourTravailler ensemble sur quelque choseJamaisMoins d'une fois par moisUne ou deux fois par moisUne ou deux fois par semaineUne fois par jourPlus d'une fois par jourLes couples ne sont pas toujours d’accord. Indiquez si les situations suivantes ont provoqué des différences d’opinions ou des problèmes dans votre relation au cours des dernières semaines.Être trop fatigué(e) pour avoir des relations sexuellesOuiNonNe pas manifester son amourOuiNonLes points suivants correspondent à différents degrés de bonheur dans votre relation. Le point central « heureux » correspond au degré de bonheur retrouvé dans la plupart des relations. Veuillez encercler le point qui correspond le mieux au degré de bonheur de votre couple.extrêmement malheureuxassez malheureuxun peu malheureuxheureuxtrès heureuxextrêmement heureuxparfaitement heureuxLequel des énoncés suivants décrit le mieux ce que vous ressentez face à l'avenir de votre relation ?Je désire désespérément que ma relation réussisse et je ferais presque n’importe quoi pour que ça arrive.Je désire énormément que ma relation réussisse et je ferai tout ce qui est en mon pouvoir pour que cela se réalise.Je désire énormément que ma relation réussisse et je vais faire ma juste part pour que cela se réalise.Ce serait bien si ma relation réussissait, mais je ne peux pas faire beaucoup plus que ce que je fais maintenant pour y arriver.Ce serait bien si cela réussissait, mais je refuse de faire davantage que ce que je fais maintenant pour maintenir cette relation.Ma relation ne pourra jamais réussir et je ne peux rien faire de plus pour la maintenir.ÉCHELLE DE LA SATISFACTION CONJUGALEPour chacun des trois énoncés qui suivent, cochez la réponse correspondante à votre niveau de satisfaction, dans votre quotidien de vie en couple.À quel point êtes-vous satisfait de votre union amoureuse ?Extrêmement satisfaitTrès satisfaitAssez satisfaitNeutreAssez insatisfaitTrès insatisfaitExtrêmement insatisfaitÀ quel point êtes-vous satisfait de votre partenaire en tant que compagne de vie ?Extrêmement satisfaitTrès satisfaitAssez satisfaitNeutreAssez insatisfaitTrès insatisfaitExtrêmement insatisfaitÀ quel point êtes-vous satisfait de votre relation avec votre partenaire ?Extrêmement satisfaitTrès satisfaitAssez satisfaitNeutreAssez insatisfaitTrès insatisfaitExtrêmement insatisfaitQUESTIONNAIRE SUR LA COMMUNICATIONLes phrases que vous allez lire représentent des comportements verbaux spécifiques que plusieurs chercheurs considèrent comme des habiletés en communication. Veuillez indiquer jusqu'à quel point vous considérez que vous et votre partenaire utilisez de tels comportements verbaux ou de telles habiletés selon l'échelle suivante : Votre fréquence A - Presque toujours B - La plupart du temps C - Quelque fois D - Presque jamais La fréquence de votre partenaire E - Presque toujours F - La plupart du temps G - Quelque fois H - Presque jamais Répondez bien à chaque item en cochant les lettres qui indiquent le mieux comment vous vous voyez vous-même et votre partenaire en ce moment.Dire ce qu'on pense vraimentABCDEFGHPrendre la responsabilité entière de ce qu'on dit.ABCDEFGHDire ce qu'on pense d’une façon ferme quand il s’agit de choses importantes et que c’est approprié.ABCDEFGHVérifier ou demander des explications pour mieux comprendre ce que l'autre ressent et pense.ABCDEFGHExprimer verbalement son appréciation quand l'autre fait des choses pour soi.ABCDEFGHParler de choses dérangeantes à un moment où nous pouvons tous les deux être attentifs et écouter.ABCDEFGHQuand on discute, demeurer dans le sujet (ne pas changer de sujet, ne pas parler de choses secondaires).ABCDEFGHQuand on n'est pas d’accord, le dire ouvertement et honnêtement, sans se mettre en colère.ABCDEFGHDire des choses positives sur l'autre et le féliciter pour les choses qu’il (elle) est capable de faire.ABCDEFGHParler directement de ce qu'on pense et ressent actuellement au lieu de parler du passé.ABCDEFGHLaisser l'autre s’expliquer lui-même (elle-même).ABCDEFGHÉcouter ce que l'autre veut dire.ABCDEFGHQuand l'autre exprime son propre point de vue, être attentif et écouter.ABCDEFGHPoser des questions honnêtes et directes, sans rien cacher.ABCDEFGHExprimer à l'autre qu’il (elle) compte vraiment pour soi.ABCDEFGHLaisser l'autre compléter ses phrases sans l’interrompre.ABCDEFGHExprimer verbalement vouloir connaître les sentiments et les opinions de l'autre.ABCDEFGHQUESTIONNAIRE DE PERCEPTIONLaquelle des quatre descriptions suivantes vous décrit le mieux. Svp choisir une seule description.Il est facile pour moi de me rapprocher des gens sur le plan affectif. Je sens que je peux compter sur les gens de mon entourage et que ceux-ci peuvent compter sur moi. Je ne m'inquiète pas du fait d'être seul(e) ou du fait que les autres puissent ne pas m'accepter.Je me sens à l'aise dans les relations qui n'impliquent pas de rapprochement sur le plan affectif. C'est très important pour moi de me sentir indépendant(e) et autonome. Je préfère ne pas compter sur les autres et que les autres ne comptent pas sur moi.Je veux être près des gens sur le plan affectif, mais je sens que ceux-ci sont réticents à se rapprocher de moi comme je le voudrais. Je me sens mal à l'aise sans relation intime, mais je suis souvent préoccupé(e) par le fait que les gens ne m'apprécient pas autant que je les apprécie.Je me sens embarrassé(e) lorsque je suis près des gens. Je désire établir des liens affectifs avec les autres, mais il m'est difficile soit de leur faire totalement confiance, soit de devoir compter sur eux. J'ai peur de souffrir si je me laisse devenir trop intime avec les autres.ÉVALUATION DE SATISFACTION MARITALECe questionnaire a pour but de mesurer le degré de satisfaction maritale que vous éprouvez face à votre couple, dans votre quotidien de vie en couple. Il ne s'agit pas d'un test; il n'y a donc pas de bonnes ou mauvaises réponses. Répondez à chaque item avec le plus d'attention et de précision possible, en cochant l'un des nombres suivants : 1 Rarement ou jamais 2 Peu souvent 3 Quelquefois 4 Assez souvent 5 La plupart du temps ou toujours.Je trouve que ma conjointe est assez affectueuse.12345Je trouve que ma conjointe se conduit mal avec moi.12345Je sens que ma conjointe m'aime vraiment.12345J'ai l'impression que je ne choisirais pas la même conjointe si c'était à refaire.12345J'ai l'impression que je peux avoir confiance en ma conjointe.12345J'ai l'impression que notre relation va prendre fin.12345J'ai l'impression que ma conjointe ne me comprend pas.12345Je trouve que notre relation est bonne.12345Je sens que nous vivons une relation très heureuse.12345Je trouve que notre vie commune est ennuyeuse.12345Je trouve que nous avons beaucoup de plaisir ensemble.12345J'ai l'impression que ma conjointe ne se confie pas à moi.12345Je sens que nous sommes très proches l'un de l'autre.12345J'ai l'impression que je ne peux pas compter sur ma conjointe.12345Je trouve que nous n'avons pas suffisamment d'intérêts en commun.12345Je trouve que nous réglons très bien nos disputes et nos désaccords.12345Je trouve que nous administrons très bien notre budget.12345Je crois que je n'aurais jamais dû épouser (ou vivre avec) ma conjointe.12345Je trouve que ma conjointe et moi, nous nous entendons très bien.12345Je sens que notre relation est très stable.12345Je trouve que ma conjointe m'apporte beaucoup de réconfort.12345Je sens que je n'aime plus ma conjointe.12345J'ai l'impression que l'avenir s'annonce bien pour notre relation.12345Je trouve que notre relation est vide.12345Je trouve qu'il n'y a rien de stimulant dans notre relation.12345ÉVALUATION DE SATISFACTION SEXUELLECe questionnaire a pour but de mesurer le degré de satisfaction sexuelle que vous éprouvez face à votre couple, dans votre quotidien de vie en couple. Il ne s'agit pas d'un test; il n'y a donc pas de bonnes ou mauvaises réponses. Répondez à chaque item avec le plus d'attention et de précision possible, en cochant l'un des nombres suivants : 1 Rarement ou jamais 2 Peu souvent 3 Quelquefois 4 Assez souvent 5 La plupart du temps ou toujours.J'ai l'impression que ma partenaire apprécie notre vie sexuelle.12345Ma vie sexuelle est passionnante.12345Les relations sexuelles sont plaisantes pour ma partenaire et moi.12345C'est devenu une corvée pour moi d'avoir une relation sexuelle avec ma partenaire.12345Je trouve que la sexualité est sale et dégoûtante.12345Ma vie sexuelle est monotone.12345Nos relations sexuelles sont trop précipitées et rapidement complétées.12345Je trouve que ma vie sexuelle manque de qualité.12345Ma partenaire est très excitante sexuellement.12345J'apprécie les techniques sexuelles que ma partenaire aime ou utilise.12345Je trouve que ma partenaire m'en demande trop au point de vue sexuel.12345Je trouve que la sexualité, c'est merveilleux.12345Ma partenaire attache trop d'importance à la sexualité.12345J'essaie d'éviter les contacts sexuels avec ma partenaire.12345Ma partenaire est trop brusque ou brutale lors de nos relations sexuelles.12345Ma partenaire est une compagne sexuelle merveilleuse.12345Je considère la sexualité comme une composante normale de notre relation.12345Ma partenaire refuse les relations sexuelles quand j'en désire.12345Je considère que notre vie sexuelle ajoute vraiment beaucoup à notre relation.12345Ma partenaire semble éviter les contacts sexuels avec moi.12345Il m'est facile d'être excitée sexuellement par ma partenaire.12345J'ai l'impression que ma partenaire est satisfaite sexuellement avec moi.12345Ma partenaire est très sensible à mes besoins et à mes désirs sexuels.12345Ma partenaire ne me satisfait pas sexuellement.12345Je trouve que ma vie sexuelle est ennuyante.12345Échelle des distractions cognitives lors des relations sexuellesPendant les activités sexuelles, la plupart des gens ont des pensées concernant différentes choses. Pour chaque question, indiquez jusqu'à quel point il vous arrive d'avoir cette pensée en sélectionnant le chiffre approprié. L'expression partenaire réfère à votre partenaire amoureux ou sexuel actuel. L'expression activité sexuelle correspond à la stimulation mutuelle des organes génitaux (orale ou manuelle) ou à une relation sexuelle (avec pénétration). PENDANT LES ACTIVITÉS SEXUELLES ...je crains que mon (ma) partenaire ne soit pas excité(e) à la vue de mon corps sans mes vêtements.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisil m'arrive d'être préoccupé(e) par des tâches quotidiennes, comme le ménage, le lavage, etc.pendant les relations sexuellesToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisje me demande si mon (ma) partenaire est satisfaite(e) de la façon dont je touche son corps.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisje m'inquiète à propos du moyen de contraception utilisé ou de la possibilité d'une grossesse non-planifiée.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisil m'arrive d'avoir hâte que mon (ma) partenaire obtienne son orgasme pour que l'activité sexuelle se termine.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisje suis distrait(e) par des pensées envers la perception que mon (ma) partenaire peut avoir de mon corps.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisil m'arrive de penser que mon (ma) partenaire n'est pas très habile pour me satisfaire sur le plan sexuel.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisj'ai des doutes à propos de mes habiletés à satisfaire mon (ma) partenaire sur le plan sexuel.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisje suis dérangé(e) par des pensées concernant des situations stressantes (travail, famille, conflits, études, etc.)ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisil m'arrive de penser que mon (ma) partenaire aurait pu m'être infidèle.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisje crains que mon (ma) partenaire s'impatiente si je n'obtiens pas un orgasme assez rapidement ou si je l'obtiens trop rapidement.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisje peux davantage me concentrer sur mon plaisir si je suis dans une position où mon (ma) partenaire ne peut pas voir mon corps.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisje suis dérangé(e) par des pensées envers mes performances sexuelles.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisje crains d'être surpris(e) ou entendu(e) par d'autres personnes.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisj'ai des inquiétudes à propos des maladies transmises sexuellement.ToujoursLa plupart du tempsSouventParfoisRarementJamaisEnvoyer le messageENREGISTRER COMME BROUILLON